Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ tomou uma decisão que mudou a estratégia processual de milhares de ações contra planos de saúde. Se você foi negado, teve uma cirurgia recusada ou está pensando em questionar o plano judicialmente, esse texto explica o que mudou, o que não mudou, e o que você precisa fazer a partir de agora.

O que era antes do Tema 1.365

Durante anos, a lógica era simples: o plano negou indevidamente? A negativa, por si só, já gerava direito a dano moral.

Esse entendimento estava consolidado em súmulas dos próprios tribunais estaduais. No Rio de Janeiro, as Súmulas 209, 337 e 352 do TJRJ reconheciam o chamado "dano moral in re ipsa", o dano presumido pela própria natureza da situação, sem precisar provar nada além da negativa em si. O STJ seguia linha parecida.

Na prática, quem entrava com ação contra o plano por negativa indevida tinha, historicamente, boas chances de receber não só a obrigação de cobertura, mas também uma indenização. Os valores ficavam entre R$ 3.000 e R$ 10.000 na maioria dos casos.

Esse cenário mudou em março de 2026.

O que o STJ decidiu no Tema 1.365

Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou os Recursos Especiais 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, tendo como relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

A tese fixada no Tema 1.365 é esta: a simples recusa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido.

Traduzindo: a negativa continua sendo errada. O plano continua podendo ser obrigado a liberar o tratamento. Mas para receber indenização por dano moral além disso, o paciente precisa demonstrar que a negativa causou um abalo psíquico real, que vai além do aborrecimento que qualquer pessoa tem ao lidar com burocracia.

O STJ deixou claro que não basta a negativa estar errada. É preciso provar o impacto concreto que ela causou na vida da pessoa.

O que não mudou: a tutela de urgência segue intacta

Esse ponto precisa ser lido com atenção, porque é onde a maioria das pessoas se perde ao interpretar a decisão.

A tutela de urgência, a liminar que obriga o plano a liberar o tratamento, não foi afetada. O STJ deixou isso explícito no julgamento. A operadora continua tendo obrigação de cobrir o procedimento prescrito. A ilegalidade da negativa permanece. O que mudou é exclusivamente a indenização no final do processo, não o direito de ter o tratamento garantido.

Se você foi negado e precisa do tratamento agora, o caminho judicial para forçar o plano a cobrir continua intacto. A liminar segue sendo possível e, em muitos casos, concedida rapidamente.

O Tema 1.365 não fechou a porta da indenização. Ele tornou essa porta mais técnica, mais exigente em termos de prova.

Se essa situação é parecida com o que você está vivendo, vale entender se há documentação suficiente para amparar uma ação: o que você guardou até agora pode ser exatamente o que um advogado precisa para avaliar o caso.

Cada negativa deixa rastro. Protocolo de atendimento, e-mail da operadora, print do aplicativo, nota fiscal de exame pago no particular. Quem começa a juntar desde o primeiro "não" chega na ação com o caminho já montado.

Quando o dano moral ainda pode ser presumido

O STJ não eliminou a presunção. Apenas a condicionou a situações específicas, que a jurisprudência chama de hipervulnerabilidade.

Quando o paciente é criança, idoso, pessoa com deficiência ou portador de doença grave, a negativa ainda pode gerar dano moral presumido. O voto da Ministra Nancy Andrighi, no REsp 2.165.670/SP, foi dedicado justamente a um caso envolvendo criança com TEA: o entendimento foi de que, para esse grupo, o abalo concreto é mais fácil de ser reconhecido, dado o impacto direto no desenvolvimento e no bem-estar.

Urgência e emergência médica seguem a mesma lógica. Quando a negativa ocorre num momento crítico, com risco à vida ou agravamento comprovado, o dano moral tende a ser reconhecido com menor exigência probatória.

O mesmo vale para tratamentos já iniciados e interrompidos por negativa: a ruptura de um processo terapêutico em curso é diferente, em termos de impacto, da negativa de um tratamento ainda não começado.

Como documentar o abalo concreto na prática

Para quem não está nos grupos de hipervulnerabilidade, o caminho agora é documentar desde o primeiro "não" da operadora. Cada elemento registrado pode, ao final, compor a prova do abalo concreto que o Tema 1.365 exige.

Laudo médico com linguagem específica. Peça ao seu médico que registre no laudo não apenas o diagnóstico e a indicação do procedimento, mas também a urgência, o risco de agravamento e as consequências da demora.

Prontuário atualizado. Se houve piora clínica durante o período da negativa, isso precisa estar registrado. Solicite uma cópia que cubra o período desde a negativa.

Comunicações com a operadora. Guarde tudo: número de protocolo das ligações, prints de WhatsApp, e-mails, cartas recebidas. Cada interação documentada é uma prova adicional.

Declaração do paciente e da família. Escreva, com data, o que você viveu durante o período da negativa: noites sem dormir, ansiedade, medo do agravamento, pressão financeira para pagar o tratamento particular. Familiares que acompanharam o processo podem assinar declarações descrevendo o que observaram.

Comprovantes financeiros. Notas fiscais de consultas, exames e tratamentos pagos do próprio bolso durante o período da negativa.

O que isso muda nos valores de indenização

A tendência, com o Tema 1.365, é de redução nos valores médios de indenização nos casos em que a negativa, sozinha, era o único argumento. O patamar histórico de R$ 3.000 a R$ 10.000 pode cair em casos sem documentação de abalo concreto.

Por outro lado, em casos com documentação sólida e, especialmente, nos casos de hipervulnerabilidade, os patamares tendem a ser preservados ou até ampliados, porque o grau de sofrimento documentado passa a ser determinante.

A decisão também gerou críticas por parte de advogados e associações de defesa do consumidor, que argumentam que a exigência probatória coloca o paciente numa posição mais difícil diante de um sistema já assimétrico. O debate ainda está aberto, e novos julgamentos do STJ devem clarificar os limites da tese ao longo de 2026.

Essas são as dúvidas mais frequentes sobre o Tema 1.365 e o que ele muda para quem está pensando em questionar a negativa do plano.